介護（予防）サービス計画作成のための個人情報開示請求

　介護（予防）サービス計画（ケアプラン）作成のため、認定調査票や主治医意見書の情報提供が必要な事業者は、保有個人情報外部提供申請書を提出してください。

申請方法

　高齢福祉課（市民総合センター内）窓口への持参、または郵送。

郵送による請求について

　提出書類

1. 保有個人情報の提供申請書
2. 介護支援専門員を証明するものの写し
3. 転出のため、現在武蔵村山市以外に住民票がある場合は、新住所地での貴事業所名が記載されている介護保険被保険者証の写し
4. 返信用封筒（110円切手を貼ってください。）

宛先
〒208-8502　武蔵村山市学園4-5-1　武蔵村山市民総合センター内　
高齢福祉課　介護認定給付係

情報提供の方法

　高齢福祉課窓口での提供は、翌開庁日の午後以降となります。
　郵送での情報提供は、返信用封筒で送付します。

注意事項

1. 居宅サービス計画等作成依頼届出書が未提出の場合は情報提供できません。
2. 保有個人情報の提供申請書の裏面が白紙のものは受付できません。
3. 個人情報保護の観点から、ファクスや電子メールでの申請はできません。

• 保有個人情報の提供申請書（両面印刷をしていただき提出をお願いします。） （Word 26.0KB）
• 保有個人情報の提供申請書（記載例） （Word 28.8KB）