地域密着型（介護予防）サービス

指定・更新等

指定・更新等について

武蔵村山市内で地域密着型サービス事業所を新規開設する事業者は、申請書類を武蔵村山市へ提出し、事業所指定を受けることとなります。また、事業所の指定更新および変更届等の提出先も武蔵村山市となります。

提出期限

指定（更新）申請書

新規に事業を開始する場合は、開始する日の属する月の前々月の15日まで

指定更新をする場合は、有効期間満了日の属する月の前月15日まで

（同日が土曜日、日曜日、祝日の場合はその直前の開庁日）

変更届出書

変更があった日から10日以内

廃止・休止・再開届出書

事業を廃止または休止する場合は、廃止または休止する日の1か月前まで

事業を再開する場合は、事業が再開されてから10日以内

指定辞退届出書

指定を辞退する日の1か月前まで

指定申請等様式

• チェックリスト （zip 160.4KB）
• 厚生労働大臣が定める様式 （Excel 342.5KB）
• 標準様式1　勤務表 （zip 1.5MB）
• 標準様式2　管理者経歴書 （Excel 17.4KB）
• 標準様式3　平面図 （Excel 11.5KB）
• 標準様式4　設備等一覧表 （Excel 12.5KB）
• 標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB）
• 標準様式6　誓約書 （Excel 21.6KB）
• 標準様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.4KB）
• 介護給付費算定に係る体制に関する届出 （Excel 1.0MB）

その他の事業所の指定・更新等について

• 居宅介護支援の指定・更新等のページはこちら
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