療養費支給申請書
-
療養費支給申請書(一般診療等) (PDF 104.6KB)
-
療養費支給申請書(一般診療等)記入例 (PDF 261.4KB)
-
療養費支給申請書(補装具) (PDF 106.5KB)
-
療養費支給申請書(補装具)記入例 (PDF 262.2KB)
-
療養費請求書 (PDF 84.1KB)
-
療養費請求書(記入例) (PDF 164.3KB)
詳細事項は下記ページをご参照ください。
PDFファイルをご覧いただくには、アドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Readerが必要です。お持ちでない方は、アドビシステムズ社のサイト(外部リンク)よりダウンロードし、インストールを完了してからご利用ください。
このページに関するお問い合わせ
市民部保険年金課医療費適正化係
電話番号:042-565-1111(内線番号:133・138)
ファクス番号:042-563-0793
Eメールでのお問い合わせはこちらの専用フォームをご利用ください。